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婚前体检表
2016年12月22日 遵义法律顾问律师 http://www.lhcclawwj.com/
婚前体检表
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 | ||||||
民 族 | 婚 姻状况 | 籍 贯 | |||||||
文化程度 | 联系电话 | ||||||||
职 业 | 工作单位 （毕业院校） | ||||||||
报考职位 | 身份证号 | ||||||||
请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） | |||||||||
病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | ||
高血压病 | 糖尿病 | ||||||||
冠心病 | 甲亢 | ||||||||
风心病 | 贫血 | ||||||||
先心病 | 癫痫 | ||||||||
心肌病 | 精神病 | ||||||||
支气管扩张 | 神经官能症 | ||||||||
支气管哮喘 | 吸毒史 | ||||||||
肺气肿 | 急慢性肝炎 | ||||||||
消化性溃疡 | 结核病 | ||||||||
肝硬化 | 性传播疾病 | ||||||||
胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | ||||||||
急慢性肾炎 | 手术史 | ||||||||
肾功能不全 | 严重外伤史 | ||||||||
结缔组织病 | 其他 | ||||||||
备 注： | |||||||||
受检者签字： 体检日期： 年 月 日 | |||||||||
身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmhg | ||||
内 科 | 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 | ||||||||
心脏 | 心界 杂音 | 心率 次/分 律 | |||||||
肺 | 腹部 | ||||||||
肝 | 神经系统 | ||||||||
脾 | 其他 | ||||||||
建议 | 医师签字 | ||||||||
外 科 | 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | ||||||||
甲状腺 | 乳腺 | ||||||||
浅表 淋巴结 | 皮肤 | ||||||||
脊柱 四肢关节 | 头颅 | ||||||||
肛门 外生殖器 | 其他 | ||||||||
建议 | 医师签字 | ||||||||
眼 科 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 医师签字 | ||||
左 | 左 | ||||||||
色觉 | |||||||||
其他 | |||||||||
建议 | 医师签字 | ||||||||
耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 右耳 | 耳部 | |||
鼻部 | | 咽部 | ||||
喉部 | ||||||
其他 | ||||||
建议 | 医师签字 | |||||
口 腔 科 | 唇腭舌 | 颞下颌关节 | ||||
腮腺 | ||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||
建议 | 医师签字 | |||||
妇 科 | 病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经 | |||||
检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 | ||||||
已婚女性（内诊） | 未婚女性（肛诊） | |||||
外阴 | | 外阴 | | |||
阴道 | / | |||||
宫颈 | / | |||||
宫体 | 宫体 | |||||
附件 | 附件 | |||||
建议 | 医师签字 | |||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | |||||
外耳 | | 鼻 | ||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | |||||||
内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
刮片： 初诊 | ||||||||
建议： 医师签字 | ||||||||
心 电 图 | 建议： 医师签字： |
心 电 图 | 建议： 医师签字： |
胸 部 x 光 片 | 建议： 医师签字： |
腹 部 b 超 检 查 | 建议： 医师签字： |
体 检 结 论 及 建 议 | |
体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日 |
检 验 项 目
血 常 规 | 白细胞总数（wbc）及分类 | 血红蛋白（hgb） |
红细胞总数（rbc） | 血小板计数（plt） | |
血 生 化 | 丙氨酸氨基转移酶（alt） | 尿素氮（bun） |
天冬氨酸氨基转移酶（ast） | 肌酐（cr） | |
葡萄糖（glu） | ||
免 疫 | 艾滋病病毒抗体（抗hiv） | 梅毒血清特异性抗体（tpha） |
尿 常 规 | 糖（glu） | 蛋白质（pro） |
胆红素（tbil） | 尿胆原（uro） | |
比重（sg） | 红细胞（blo） | |
酸碱度（ph） | 白细胞（leu） | |
镜检 | ||
其他 | ||
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